Procon orienta planos de saúde a reembolsarem despesas fora da rede credenciada
Recomendação estabelece regras para reembolso integral ou proporcional e prevê prazos para adequação pelas operadoras
O Conselho Estadual de Defesa do Consumidor (Condecon), por meio do Procon-AC, publicou nesta quinta-feira (21) a Recomendação nº 02/2025, orientando operadoras de planos de saúde a adotarem medidas específicas sobre o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
A deliberação ocorreu durante a 1ª Reunião Extraordinária do colegiado, em 8 de agosto.
Segundo o documento, as empresas devem garantir reembolso proporcional ao valor que seria pago a profissionais credenciados, incluindo situações de emergência, urgência, indisponibilidade de especialistas ou descumprimento de prazos máximos de atendimento estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando o reembolso poderá ser integral.
A recomendação determina ainda que as operadoras divulguem de forma clara as regras de reembolso, disponibilizem calculadora online para estimativa prévia dos valores, publiquem relatórios trimestrais com dados de pedidos deferidos e indeferidos, e ofereçam canais de atendimento presenciais, digitais e telefônicos, com horários estendidos e protocolos únicos de acompanhamento.
As empresas têm prazo de 15 dias para informar ao Procon-AC as medidas imediatas, 30 dias para apresentar plano de adequação e 60 dias para relatar a implementação completa. O não cumprimento pode resultar em sanções administrativas e judiciais previstas no Código de Defesa do Consumidor.
A recomendação foi encaminhada a órgãos de fiscalização e controle, incluindo a ANS, Ministério Público, Defensoria Pública, Tribunal de Justiça e OAB/AC.
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